後遺障害等級認定の異議申し立ての方法と注意点

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交通事故によって回復が難しい障害が残ったため、労働能力や日常生活に支障がある場合は、後遺障害等級認定の申請を行うことができます。認定を受けた等級(1級~14級)によって異なった賠償金を受け取ることが可能ですが、想像していたよりも低い認定だったら、受け取る賠償額は少なくなります。認定が通らなかった場合(非該当)、賠償額はゼロとなってしまいます。

認定結果に不服があれば、異議申し立てを行うことができます。ここでは、納得の行かない等級認定となってしまった理由を掘り下げるとともに、申し立ての方法やどうすれば申し立てが認められるのかについて解説します。

異議申し立てとは

後遺障害等級認定の結果に不満があるならば、異議申し立てを行うことができます。結果に不満を持つのは、等級認定が予想よりも低い等級だった、まったく認められなかった(非該当)、という場合です。

異議申し立てを行うことで、再び認定の審査が行われることになります。再審査の結果、今までよりも等級が上がる、認められなかった等級が認定される、といった可能性はあります。

なぜ不満が残る等級認定となったのか

予想よりも低い等級となった、まったく認められなかった(非該当)、といった場合、その原因はどこにあるのでしょうか。大きく分けて2つの原因が考えられます。

提出書類について問題があった

用意した書類に不備があった場合もあります。自分で用意する被害者請求の場合はともかく、任意保険会社が行う申請(事前認定)において、申請に必要な書類がそろっていない可能性が高くなります。

必要最小限の提出書類に加えて、それぞれの症状に合わせた証拠書類の作成・整備が欠かせません。ところが、営利企業である任意保険会社は、コストを抑えるため、申請書類をそろえるのに労力と時間を割かないことが多いのです。

医学的な証拠に不足があった

医学的な証拠とは、後遺障害診断書と検査を指します。

診断書は、医師にとっても作成するのが困難なため、審査に通るのは不十分な内容だった場合があります。

考えられる理由は、一般的な診断書とは性格が異なるためです。後遺障害診断書は、自賠責法の基準を満たすように作成する必要があります。等級認定の基準に見合った診断書を作らなければならないため、書き慣れていない医師は苦労するのです。

検査が足りない場合もあります。「治療のための検査=等級認定に必要な検査」とはならないからです。等級認定の申請になじみのない医師にとっては、何が等級認定に必要な検査なのかを理解することは難しいのです。

医学的な根拠・裏付けは、

  • 交通事故との因果関係
  • 将来回復の見込みがないケガであること
  • 客観的な事実

を映し出したものでなければなりません。どれか一つでも説得力が弱ければ、等級認定が通らなくなってしまうのです。

医学的な根拠は、追加的な検査だけでなく、新しく提出する書類の中に含まれている必要があるため注意しましょう。

異議申し立ての方法

事前認定では、後遺障害等級認定の結果が詳しく通知されないケースが多いですが、結果の詳細を知らないままでいることは避けなければなりません。なぜならば、異議申し立てを行うには、何が原因だったかを明らかにする結果の詳細が欠かせないからです。被害者は、自賠責側に対して詳細の開示を求めることができます。

異議申立書の作成

異議申立書の書式は、自賠責保険会社に請求すれば送ってもらえます。定まったフォーマットはないため、自分で作成することもできます。

追加で提出する書類の用意

申請の際に足りなかった、または、追加する必要がある、書類・資料を用意しましょう。

具体的には、追加検査の結果(レントゲン、CT、MRI、数値等)、医師の診断書、カルテ、家族や同僚の供述書などがあげられます。このうちの診断書は、医師が追記したものか、書き直したものとなります。

どこに申立書を提出するのか

異議申立書と追加の書類の提出先は

  • 事前認定:任意保険会社
  • 被害者請求:自賠責保険会社

となります。

異議申し立てができる回数

異議申し立ては何度でも行うことができます。ただし、追加的な書類・資料に医学的な根拠がなければ、結果は変わらないことになってしまいます。

だれが認定を行うのか

認定審査は、一般的には、自賠責保険(共済)審査会の後遺障害専門部会が担当します。専門部会は、損害保険料率算出機構の下部機関です。

専門的な審査をするために、日弁連が推薦する弁護士をはじめ、専門医、交通法学者、学識経験者などの専門家が選ばれています。

ただし、審査会が担当しないケースが2つあります。一つは、新しく提出された追加資料が説得力あるため支払いが認められる場合です。もう一つは、等級認定の金額に対する異議申し立ての場合です。この2つの場合は、審査会に送られる前の段階で、自賠責損害調査事務所が審査を行います。それでも困難な場合は、地区本部・本部が担当することになります(図参照)。

異議申し立てが認められるポイント

審査会で認定が覆される可能性は低いため、異議申し立てが認められやすいのは、審査会ではない場所で解決されるケースです。被害者の方は、審査会に送られる前の段階で、追加の支払いが認められるような解決を目指すべきなのです。

具体的な方法は、新たな資料・書類の用意に集中することです。追加の資料・書類に説得力があれば、審査会の前の自賠責損害調査事務所の段階で、支払いが決まるのです。そのためにも、新しい資料・書類は、自分の正当性を主張するのに十分な、医学的証拠、客観的な医師の所見、症状の記録などでなければならないのです。

追加的な検査はもとより、自賠責法にのっとった医学的な意見などをそろえなければなりません。当たり前のことですが、主導的な役割を担うのは医師です。ところが、医師は患者の言い分、つまり、「この検査をして欲しい」「こんな風に書類を書いて欲しい」という要望を素直に聞いてくれる可能性は少ないのです。

また、医師に要望を出すべき被害者も、どのような検査が必要なのか、あるいは、書類をどのように書くべきか、についての知識を持ち合わせていないはずです。

まとめ

異議申し立てを行う上では、医師の協力はもちろん、認定が通るために病院側にどのようにしてもらったら良いのか、という視点は欠かせません。そのためには、医学的な知識と自賠責法の知識が必要になります。

交通事故を専門とする弁護士は、2つの知識を持ち合わせており、医師・病院との交渉にも強いので、被害者の味方になってくれるはずです。一度、無料の弁護士相談を受けてみてはいかがでしょうか。

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