労災の療養補償給付を受けるポイント - 治療費だけでなくマッサージ・はり・きゅうも

交通事故に遭ってケガをした時に請求できるのは、加害者加入の保険だけではないことをご存知ですか。仕事中もしくは通勤途中に遭った交通事故であるならば、労災保険に申請することができるのです(療養補償給付)。治療費だけでなく、マッサージやはり・きゅうの治療代を請求することも可能です。

労災保険の療養(補償)給付ならば、自己負担はゼロなうえ、重過失の場合でも給付が減額されることはありません。また、症状固定後の治療も補償してくれます。ここで注意したいのは、自賠責保険や任意保険との兼ね合いです。そこで、どちらを先に申請すればメリットがあるのか、などの論点についても整理しました。ぜひともご一読ください。

労災を受けられるかどうか

労災適用のポイントは、①事故が起きたのが業務時であったかどうか、②または通勤途中であったかどうか、となっています。

①は労災制度上では、「業務災害」と呼ばれます。②は「通勤災害」とされています。

【業務災害の労災適用】

  • 会社の支配・管理下で業務に従事している場合
  • 会社の支配下にあるが、管理下外で業務に従事している場合

【通勤災害の労災適用】

  • 住居から就業場所との往復
  • 複数の会社で就業している場合や単身赴任者の帰省時の往復経路については、一定の要件のもとで認められます。
  • 就業場所から住居への移動経路で立ち寄った場合は、立ち寄るまでの移動までが認められます。
  • 就業場所から住居への移動経路で立ち寄った場所が、日常生活上必要な行為であって厚生労働省令で定めるものならば、移動の経路のみが労災適用されます。

給付の内容

業務もしくは通勤が原因で交通事故に遭い負傷した場合は、労災保険に対して治療費等を請求することができます。

この場合の労災保険からの給付は、以下のように呼ばれています。

業務時に事故に遭った時 → 療養補償給付
通勤時に事故の遭った時 → 療養給付

名称は異なりますが、給付の内容は以下の通り同一のものです。なお、制度上では厳密に名称が区別されていますが、一般的に「療養給付」と総称するケースも多いため、以下ではこれにならいたいと思います。

①療養の給付

労災の療養給付の原則は、現物給付です。つまり、労災病院や指定医療機関・薬局等において、無料での治療や薬剤の処方が受けられるのです。自己負担はゼロということです。

②療養の費用の支給

それとは別に、治療費を請求できる場合もあります。近くに指定医療機関等がない等のため、指定医療機関等以外の医療機関や薬局等で医療を受けたケースです。この場合には、治療(療養)にかかった費用の現金支給を受けることができます。

病院での通常の診療以外に、マッサージやはり・きゅうの施術を受けた費用を請求することができます。ただし、医師の診断書、必要ならば意見書の提出が義務付けられています。

通院する際にかさむ費用のひとつに通院費がありますが、この請求も可能です。

③通院費

通院費については、被害者の方の居住地あるいは勤務先から、原則として片道2km以上の通院である場合、以下の3点のいずれかに当てはまる場合に支給されます。

  • 同一市町村内の適切な医療機関へ通院した時
  • 同一市町村内に適切な医療機関がないため、隣接する市町村内の医療機関へ通勤した時
  • 同一市町村内にも隣接する市町村内にも適切な医療機関がないため、それらの市町村を越えた最寄りの医療機関へ通院した時

さて、いろいろと説明してきましたが、同じように治療費等が支払われる自賠責保険と比べて違う点はどこなのかが気になるところです。もうひとつの重要なポイントは、自賠責と労災の二つの保険に請求することが可能なのかどうかです。これらの点について、順を追って説明していきたいと思います。

自賠責との比較

費用の負担

労災の療養給付、つまり治療費補償の特徴は、自己負担がゼロであることです。

これに対して、自賠責の場合、原則的には、治療費の実費が支払われることになっています。ただ、これには制約があるのです。

けがをした場合の自賠責の保険金限度額の話をしたいと思います。自賠責から支払われる傷害保険金限度額は120万円です。これを超える請求はできないということになります。

もう一つの制約は、被害者側の過失割合が大きかった場合(重過失)、支払われる保険額が減額されてしまうことです。

例えば、死亡や後遺障害に該当する事故では、被害者の過失割合が7割以上の場合は20%~の減額となり、けが(傷害)事故においては、被害者の過失割合が8割以上の場合は20%~の減額となるのです。

つまり、自賠責保険の場合、治療費の自己負担が必ずゼロとなる保証はないわけです。

治療を続けてもこれ以上回復の見込みがなく、将来的に改善・憎悪がないと思える状態、つまり「症状固定」後に、再び症状が悪化するケースは少なくありません。もう一つの大きな違いは、労災保険には、「症状固定」後の治療費がゼロで済む救済措置があることです。

症状固定後の治療費

症状固定後の治療費等のサービス提供を「アフターケア制度」と呼んでいます。提供されるサービスの内容は、診察、保険指導、検査などで、対象となるけがや病気は、20種類に上ります。アフターケア制度を受けるためには、けがや病気が治った時、つまり症状固定と認められた時に、あらかじめ都道府県労働局長に申請しておく必要があることに注意したいものです。

また、一定の要件を満たしていれば通院費が支給されるので、要領よく活用してみましょう。

さて次は、自賠責が先か、労災が先かという申請についてのテーマです。この点は、労災制度の中でも、自賠責と重なり合う性質を持った給付項目で問題となります。ここでは、療養(治療費)給付に限って説明したいと思います。

自賠責が先か、労災が先か

自賠責を先とする前提条件

監督官庁では、まず自賠責に請求すべしという原則があります。これが一般論となるわけです。ただし、法律の明文規定があるわけではありません。つまり、法的な拘束力はないということになります。

それでは、一体、どちらを先に申請すれば良いのでしょうか。

この点については、どちらを先にすればメリットがあるのか、という問題を無視するわけにはいかないと思います。

自賠責の場合の診療報酬の問題

詳しい説明をする前に、自賠責の(けがによる)損害賠償金について見る必要があります。

自賠責の保険金は、けが、後遺障害、死亡の3通りあり、けがによる保険金はそのうちの一つとなります。ただ、注意しなければならないのは、けがによる保険金支払い額の内訳を見ると治療費だけがすべてではないということです。

つまり、以下の費用が含まれているのです。

治療関係費、文書料、休業損害、慰謝料

そして、この費用の上限が120万円と定められているのです。

これを見るだけでは、何の支障もないように感じるかもしれません。ところが、診療報酬というものに目を向ければ、話は変わってきます。

労災保険を使って診療した場合の診療報酬単価は、1点=12円とされています。自賠責保険に請求することを前提にして、病院で治療を行うとします。実は、この場合、健康保険等のない自由診療扱いとなってしまうのです。ここで何が起こるかというと、診療報酬単価が、労災保険に比べて2~3倍に跳ね上がるのです。

つまり、同じ診療を受けていたとしても、労災保険と自賠先保険とでは、かけ離れた治療費が算出されることになります。ここで、素朴な疑問がわいてくるかもしれません。「どれほど治療費がかかったとしても、どちらも保険なのだから負担してもらえる」。この考え方にも道理がありますが、治療期間が長くなった場合は難しい問題が生じるのです。

先ほどの自賠責保険の上限についておさらいしたいと思います。

傷害保険金:治療関係費、文書料、休業損害、慰謝料
≦ 120万円

となっていますが、治療が長引いて、仮に治療関係費が120万円に達した場合

傷害保険金:治療関係費
= 120万円

となってしまいます。治療が長引いた場合には、上限の120万円の枠を、治療費だけで使い果たしてしまう可能性があります。言い方を変えると、慰謝料等をもらうことができないのです。

説明する必要がないかもしれませんが、これでは被害者の方が損を蒙ることになります。

こうならないためにはどうすれば良いのでしょうか。

被害者はどうすれば良いのか

かんたんな解決方法は、労災保険の療養給付を先に受けることです。治療が長引くことが予想できる場合は、労災保険を先に使って、慰謝料等を含めた上限120万円の枠を温存させるのです。

付け加えるならば、加害者側が任意保険に加入している場合には、120万円の上限枠を心配する必要はなくなります。自賠責で賄えない損害賠償金は、任意保険から支払われるからです。ただ、治療費の打ち切りを任意保険会社が通告するケースもあるので、その点についての心構えが必要になります。

こうした判断には、専門的なアドバイスが不可欠のため、一度弁護士に相談してみることをおすすめします。

まとめ

以上、労災保険の療養給付について見てきましたが、被害者の方が蒙った被害によっては、休業補償給付や(後遺)障害給付ほかについても請求できるケースがあります。このため、そうした種々の給付サービスを総合的に受けるためにも、交通事故を専門とする弁護士に相談してみてはいかがでしょうか。

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